[quote name=\'Morfeja\' date=\'8.2.2006, 15:51\']2
Цветочек
ну знаешь..на такое можно, я думаю)
[post=\"18369\"]<{POST_SNAPBACK}>[/post]
[/quote]
нет.
..даже не могу предположить,что должно случиться ,чтобы я с мамуськи стала трясти деньги
<font size="1">Добавлено Цветочек, [mergetime]1139403370[/mergetime]</font>
Вот инфа,про виды лазерной коррекции:
современные подходы. показания. противопоказания.
Хирургия - не единственно возможный выход из ситуации, и вопрос о способе коррекции должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае.
Представляемые Вам материалы сформулированы на основании анализа результатов применения хирургических методик коррекции аномалий рефракции, принятых в Европе, Соединенных Штатах Америки, в России и на основании собственного клинического опыта. Хотелось бы очертить основные направления развития рефракционной хирургии и попытаться вместе с Вами сформулировать показания для этих операций.
Сегодня офтальмологическое сообщество, улучшая технику и процедуры для исправления патологий рефракции, вынуждено искать наиболее безопасные методы лечения и пути снижения риска послеоперационных осложнений и побочных эффектов, наблюдаемых у некоторых пациентов.
Имеющиеся хирургические методики целесообразно подразделить на роговичные и интраокулярные методы коррекции.
Некоторые из них используются уже много лет, а некоторые находятся на ранних стадиях исследования.
К операциям, влияющим на оптические свойства роговицы можно отнести:
ФРК (фоторефракционная кератэктомия) (PRK)
ЛАЗИК (Laser in Situ Keratomileusis) LASIK
ЛАСЕК (laser epithelial keratomileusis) LASEK
РК (Радиальная кератотомия) (RK)
АК (Астигматическая кератотомия)
ЛТК (Лазерная термическая кератопластика) (LTK)
Кератопластика с помощью горячей иглы - HNK (Hot Needle Keratoplasty)
ВРК (Внутрироговичные кольца) (ICR)
Лимбальные послабляющие разрезы (LRI)
К интраокулярным способам коррекции, которые осуществляются путем выполнения операции в полости глазного яблока, относят:
Имплантация факичной рефракционной линзы (PRL) (внутриглазная контактная коррекция)
Замена прозрачного хрусталика (CLR)
Интраокулярная коррекция пресбиопии
В отдельную группу следует вынести методики, использующиеся для коррекции пресбиопии:
Имплантация ИОЛ с целью коррекции афакии и пресбиопии (бифокальные ИОЛ, аккомодирующие, мультифокальные и псевдоаккомодирующие ИОЛы)
Коррекция по методу "моновижн"
Склеральные имплантаты
Склеральные послабляющие надрезы.
В единую группу для анализа следует выделить ФРК, ЛАЗИК и ЛАСЕК, поскольку все эти операции выполняются с применением эксимерного лазера. На сегодня эти операции - самые распространенные, их предпочитают многие хирурги. Почему? Причина, по-видимому, в безопасности, предсказуемости результата и легкости исполнения, а также славе лазера как лечебного инструмента. Большую популярность приобрели различные варианты этих операций, основанные на анализе топограмм и аберрометрии с целью максимально возможной коррекции индивидуальных недостатков оптической системы и получения "суперзрения".
В последние годы мы были свидетелями резкого расширения показаний для эксимер-лазерной хирургии и значительного вытеснения других рефракционных методик из практики офтальмологов. Так, по данным опроса хирургов, проведенного D. Leaming в 1999, при миопии от 3 до 12 диоптрий хирурги рекомендуют использовать эксимер-лазерные методы коррекции в 58 - 85%, а при гиперметропии от 1 до 5 диоптрий - примерно в 30% случаев.
Вместе с тем, накопление опыта применения эксимер-лазерной хирургии показывает необходимость глубокого научного анализа факторов, влияющих на рефракционные и функциональные результаты подобных операций. Подробный и глубокий анализ осложнений возникающих после процедуры LASIK и мер по их профилактике, признается необходимым в связи с широким распространением данного вида хирургии.
1ФРК (фоторефракционная кератэктомия) (PRK)
Возможности метода,
декларируемые производителями: миопия до 15 Дптр, гиперметропия до 8 Дптр, астигматизм до 6 Дптр.
Реальные возможности при минимальном количестве побочных эффектов: миопия до 6-8 Дптр, гиперметропия до 4 Дптр, астигматизм до 6 Дптр.
Показания:
На наш взгляд являются
Непереносимость консервативных средств коррекции при миопии слабой и средней степени и гиперметропии до 4 Дптр,
Анизометропия;
Роговичный астигматизм (до 6-7D);
Противопоказания:
глазные заболевания:
глаукома,
катаракта,
синдром "сухого глаза",
острые и хронические воспалительные заболевания,
кератоконус,
хрусталиковый астигматизм,
эпителиально-эндотелиальная дистрофия,
дистрофические изменения сетчатки,
угрожающие формированием разрыва и (или) отслойки (операция возможна после проведения профилактической лазеркоагуляции),
нистагм или неспособность глаза к центральной фиксации.
Условными противопоказаниями можно считать врожденные или приобретенные заболевания, вызвавшие стойкое снижение остроты зрения, состояние после передней радиальной кератотомии, монокулюс, нестабильная рефракция, прогрессирующая близорукость и т.п.
общие заболевания и состояния:
беременность и период кормления грудью,
острые и хронические инфекционные заболевания,
наличие келоидных рубцов,
нарушение функции щитовидной железы,
сахарный диабет,
ревматизм,
системные заболевания соединительной ткани,
распространенный кариес,
Herpes simplex в период обострения и
Herpes zoster в любой стадии.
Осложнения:
мы коснемся наиболее типичных осложнений, так как у каждой установки есть еще и свои, присущие только ей особенности.
Недокоррекция или гиперкоррекция, могут быть следствием как неправильной калибровки прибора, так и диагностической ошибки и неправильного расчета объема операции.
Неправильный (нерегулярный) астигматизм как следствие децентрации воздействи
Нарушение процесса эпителизации.
Присоединение инфекции в ранний послеоперационный период
Хроническая эрозия роговицы.
Развитие патологических состояний эпителия: гиперплазия эпителия, нитчатая эпителиопатия. Кроме того, нельзя забывать и о транзиторном нарушении барьерной функции эпителия.
Стерильные инфильтраты роговицы (редко)
Изъязвление роговицы, то есть развитие инфекционного кератита - явление не частое и в основном бывает обусловлено наличием хронических очагов инфекции в организме или системных заболеваний
Частичная потеря прозрачности роговицы, в международной литературе именуемая "haze" - хейз. При биомикроскопии хейз выглядит как субэпителиальное помутнение роговицы различной интенсивности и однородности. Степень этих субэпителиальных помутнений коррелирует с объемом проведенной коррекции и со временем, прошедшим после ФРК, а также зависит от типа лазерной системы, равномерности формирующейся поверхности и подъема температуры роговицы в ходе операции. Максимум приходится на миопию выше 6 диоптрий и сроки 3-6 месяцев после ФРК. С увеличением сроков, прошедших после ФРК, интенсивность и частота хейзов уменьшаются. Это то осложнение, которое в свое время побудило врачебное сообщество увлечься другой операцией ЛАСИК. По сообщениям, через год после операции хейзы были зафиксированы в 0% случаев при миопии от 2 до 7 Дптр и 3 % случаев при миопии 7-13 Дптр.
Транзиторный подъем внутриглазного давления (ВГД) описан как непосредственно после операции, так и вследствие длительной терапии местными кортикостероидами. Частота подъемов ВГД, по сообщениям разных авторов, варьирует от 11% до 25%, а интенсивность колеблется от пограничных с нормой цифр до 40 мм рт. ст. и более.
К числу осложнений, также индуцированных длительным назначением местных кортикостероидов можно отнести и заднекапсулярную катаракту, к счастью, описываемую в единичных случаях.
В ряд сейчас уже не встречающихся осложнений, для некоторых типов лазеров, нужно включить проблему "центрального острова" - то есть недокоррекцию в центре зоны абляции.
Ухудшение качества зрения - в том числе, наличие выраженного светового ореола в ночное и сумеречное время (так называемый "гало" - эффект) относилось к наиболее распространенным осложнениям ФРК, когда применялся маленький диаметр абляции. На современном этапе нами доказано ухудшение качества зрения только при коррекции миопии и гиперметропии высокой степени.
Недостатки метода
В первую очередь, наверное, как и у всякого хирургического вмешательства, его необратимость. Хотя в данном случае возможно исправление незначительного гипер - и гипоэффекта, а также, при определенном навыке, вторичного неправильного астигматизма.
Состояние субтотальной эрозии роговицы после операции не только "неприятно" для пациента, но чревато присоединением инфекции.
Достаточно длительный период восстановления зрительных функций до близких к нормальным.
Уменьшение точности (дозируемости) воздействия при увеличении степени аметропии.
Длительный период, в течение которого пациент должен ухаживать за своими глазами (до 4-6 месяцев) и соблюдать определенные, связанные с этим ограничения.
Преимущества метода
Все возникающие осложнения, как правило, расположены в поверхностных слоях роговицы и легко доступны, а также при необходимости корректируемы. Так, если все-таки возникают стойкие помутнения роговицы, то они - поверхностные, а значит, возможно их устранение при помощи того же лазера.
Достаточно стойкий рефракционный эффект, по сравнению с существовавшими ранее методиками.
Многие пациенты отдают предпочтение ФРК, по причине "безножевой" техники проведения операции.
Послеоперационный период обычно длится около 4 месяцев. В типичных случаях именно в течение этого срока пациенты нуждаются в консервативном лечении и должны находиться под наблюдением врача.
2ЛАЗИК ЛАСИК (Laser in Situ Keratomileusis) LASIK
Возможности метода,
декларируемые производителями: миопия до 15 Дптр, гиперметропия до 8 Дптр, астигматизм до 6 Дптр.
Реальные возможности при минимальном количестве побочных эффектов: миопия до 6-8 Дптр, гиперметропия до 4 Дптр, астигматизм до 6 Дптр.
Показания:
при условии непероносимости консервативных средств коррекции - миопия средней и высокой степени, гиперметропии до 4 Дптр, Анизометропия; Роговичный астигматизм (до 2-3D);
Противопоказания:
Все уже вышеперечисленные противопоказания к ФРК относятся и к ЛАЗИК. Кроме того, дополнительным ограничениям относятся:
Толщина роговицы менее 450 мкм и ее преломляющая сила от 39 до 47D,
Роговичный астигматизм более 7 D .
Диаметр роговицы должен быть не менее 10 мм в любом меридиане.
Глубока орбита, узкая глазная щель.
Осложнения:
Перфорация роговицы;
Различные ошибки при формировании клапана (неполный клапан, отрыв клапана, неравномерный клапан и разрыв клапана т.п.);
Неправильная фиксация клапана;
Плохая адгезия клапана;
Смещение клапана;
Децентрация воздействия;
Врастание эпителия под клапан;
Кератомаляция краев клапана
Отек и инфицирование области воздействия;
Интрастромальные инфильтраты, язвы роговицы
Интрастромальные рубцы роговицы
Некроз лоскута (частичный и полный)
Глубокое стромальное помутнение роговицы;
Гипер - и гипокоррекция.
Интрастромальные инородные тела
Описаны случаи отдаленных кератэктазий после операции ЛАЗИК, причины которых окончательно еще не выяснены. Частично - это чрезмерно толстый клапан и несоответствие его толщины расчетной (у хирурга нет возможности контролировать точность работы кератома), частично - чрезмерно глубокая абляция и сохранение недостаточной толщины роговицы в области ложа. Иногда - это не диагностированные случаи субклинического кератоконуса. Однако, в ряде случаев причина развития кератэктазии после операции ЛАЗИК неизвестна. Частота этого осложнения невысока, в европейской литературе описано более 200 случаев, в том числе - у ведущих хирургов.
Уровень послеоперационных осложнений после процедуры LASIK небольшой, но заметный - 1-5%. В основном проблемы касаются погрешностей при формировании поверхностного лоскута с помощью микрокератома (перфорации, нарушение целостности цинновых связок, неравномерная толщина лоскута и пр.), послеоперационных отеков, воспалений и помутнений роговицы. Обращает внимание значительное количество повторных вмешательств (8-13%), необходимых для коррекции астигматизма, гипоэффекта или регрессии рефракционных результатов. Во многом невыяснены причины формирования послеоперационных помутнений, которые остаются одной из основных причин снижения корригируемой остроты зрения и частичной потери контрастной чувствительности. Описаны индуцированные лазерным излучением повреждения сетчатки и эктазии роговицы в позднем послеоперационном периоде.
Недостатки метода
Если сравнить осложнения, встречающиеся после ФРК и после ЛАСИК, то представляется очевидным большая серьезность их при ЛАСИК, что, по-видимому, обусловлено более сложной и серьезной хирургической техникой.
Если в послеоперационном периоде возникают помутнения, то они расположены в более глубоких слоях стромы, чем при ФРК и устранить их практически невозможно.
Узкий диапазон рефракционных состояний при которых действительно безопасно выполнение операции.
Большее количество оптических аберраций, обусловленных меньшим диаметром воздействия.
Довольно сложно преодолимый психологический барьер, связанный с сочетанием "ножевой" техники (кератом) и лазерного вмешательства.
Преимущества метода
Безусловно, к преимуществам метода необходимо отнести достаточно быстрое восстановление остроты зрения и короткий период послеоперационного выхаживания. Сохраняется боуменова мембрана на большей части роговицы.
В первые часы после операции необходим тщательный контроль за фиксацией клапана. Первые сутки - двое опасны формированием стромального отека, смещением клапана, формированием неправильного астигматизма. Необходимость соблюдать медикаментозный режим и различные ограничения при ЛАСИК - около одного месяца, что, безусловно, значительно меньше, чем при ФРК
3ЛАСЕК (laser epithelial keratomileusis) LASEK
Неудовлетворенность, по различным причинам, результатами ФРК и ЛАЗИКа, побудила офтальмологов к поискам нового, менее рискованного метода с предсказуемыми результатами и не сопровождающегося выраженным болевым синдромом. "Дров в огонь" добавили сообщения об увеличении частоты ятрогенной кератэктазии после ЛАСИКа, непредсказуемые изменения биомеханических свойств роговицы и данные аберрометрии - все это возродило интерес к поверхностным абляциям.
Лазерный субэпителиальный кератомилез впервые применен доктором Массимо Камелином.
Техника операции:
на сегодняшний день существует 2 технологии отслоения поверхностного эпителиального лоскута
- кратковременное (20-25 сек) воздействие 18-20% этиловым спиртом, в результате чего разрываются связи между базальным слоем эпителиальных клеток и базальной мембраной
- механическая сепарация с помощью специальных устройств (субэпителиальный сепаратор SES), когда, по данным разработчков (Палликарис) удается отсепарировать слой эпителия с базальной мембраной.
Сейчас проводится мультицентровое исследование для оценки эффективности и безопасноти ЛАСЕК с использованием механического сепаратора, в том числе у пациентов с высокими степенями миопии и гиперметропии.
Подводя итоги анализа эксимерлазерных методов коррекции аметропий, необходимо отметить, что максимально допустимый объем вмешательства при близорукости определяется сугубо индивидуально, с учетом вероятности достижения лучшего рефракционного эффекта, наибольшей стабильности и минимального количества осложнений.
4ЛТК (Лазерная термическая кератопластика) (LTK)
Применяется для лечения гиперметропии и астигматизмаПоказания к ЛТК:
дальнозоркость от +0.75 до +2.5 дптр с астигматизмом не больше 1.0 дптр (основано на рекомендациях FDA по безопасности и эффективности операции)
возраст больше 40 лет
относительная непереносимость очков и контактных линз
гиперметропическая анизометропия
осведомленность и вменяемость пациента (realistic)
Противопоказания:
те же что при РК: тонкая роговица (менее 500 мкм в центре), кератоконус, воспалительные заболевания, глаукома, узкий или закрытый угол передней камеры, герпетический кератит, плотность зпдоталиальных клеток менее 1500 на мм2, системные заболевания, дерматиты.
Техника ЛТК. Операция проводится под местной анестезией. Глаз оставляют просыхать на 3 минуты, так как это позволяет сжаться коллагену. Первые 8 лазерных аппликатов располагаются окружности диаметром 6 мм. Следующие 8 пятен наносятся по диаметру 7 мм. Общее время воздействия лазера - 2.8 сек. Процедура безболезненна: пациент может почувствовать тепло или покалывание, а может ничего не почувствовать.
Послеоперационное лечение:
Сильно варьирует. Однако, антибиотики и стероидные (или нестероидные) противовоспалительные капли закапывают около недели после операции. Некоторые хирурги рекомендуют лечебные контактные линзы в первые 24 часа после операции, чтобы уменьшить послеоперационный дискомфорт. Можно прописать обезболивающее внутрь. В день операции может быть светобоязнь и ощущение инородного тела в глазу. Это нормально
5РЭИКПо своей сути РЭИК представляет собой комбинацию лазерного воздействия и микрохирургической техники. После установки векорасширителя с помощью микрокератома формируется поверхностный лоскут роговицы, который отворачивается в сторону и укладывается специальным образом. Лазерное воздействие проводится на ложе роговицы и занимает в среднем 40-50 секунд, в зависимости от степени миопии. Далее лоскут укладывается на место, пространство промывается физиологическим раствором.
Операция бескровна и безболезненна. После процедуры пациент в течении 2-х часов находится под наблюдением хирурга. В течении этого времени пациент испытывает лёгкий дискомфорт, у некоторых наблюдается светобоязнь и слезотечение, полностью исчезающие через 1-2 часа. Наложения асептичнской наклейки не требуется. В дальнейшем назначаются осмотры через 24 часа, 1, 2 недели, 1, 3, 6, и 12 месяцев. Острота зрения восстанавливается в ближайшие часы после операции. Эффект операции является стойким вне зависимости от степени предоперационной рефракции и астигматизма.
Существущие ограничения в величине корректируемой миопии с помощью этого метода - это предоперационная толщина роговицы, измерение котрой входит в перечень обязательных методик обследования пациентов. Толщина роговицы у разных пациентов колеблется в среднем от 450 до 650 микрон, а предельная величина корректируемой миопии колеблется от приблизительно 10 до 15 Д. Прообразом операции РЭИК является ЛАСИК
[color=\"red\"]Рефракция[/color] [color=\"green\"]Пациенты до 40 лет[/color] Пациенты старше 40 лет
[color=\"red\"]До -3 Дптр[/color] [color=\"green\"] ФРК, ЛАСЕК [/color] Операция не целесообразна
[color=\"red\"]От -3 до -6 Дптр[/color] [color=\"green\"]ФРК, ЛАСЕК, ЛАСИК[/color] ФРК, ЛАСЕК, ЛАСИК при отсутствии противопоказаний
[color=\"red\"]От -6 до -9 Дптр[/color] [color=\"green\"]Факичные ИОЛ, ФРК, [/color] [color=\"green\"]ЛАСИК [/color] замена прозрачного хрусталика
[color=\"red\"]От - 9 Дптр [/color] [color=\"green\"]Факичные ИОЛ[/color] замена прозрачного
хрусталика
[color=\"red\"]До +2 Дптр [/color] [color=\"green\"]ФРК, ЛТК [/color] ФРК, ЛТК при отсутствии против-нийй (лазерная термокоагуляция)
[color=\"red\"]От +2 до +4 Дптр[/color] [color=\"green\"]ФРК, ЛАСИК[/color] замена прозрачного хрусталика
[color=\"red\"]От +4 до +7 Дптр[/color] [color=\"green\"]замена прозрачного [/color]
[color=\"green\"]хрусталика, факичные ИОЛ [/color] замена прозрачного хрусталика
http://www.sfe.ru/enc_refr_hir.php..воть
)как -то в 24 года трясти родителей..разве нет? :jamie:
