PebeHok2
Пользователь
Болезни, передающиеся половым путем, относятся к наиболее распространенным в мире инфекционным заболеваниям. Такие болезни, как неспецифический уретрит, трихомониаз, хламидиоз, генитальный кандидоз, генитальные и аноректальные герпес и бородавки, вульвовагинит, проктит, чесотка, лобковый педикулез, контагиозный моллюск) встречаются, вероятно, чаще, чем те пять заболеваний, за которыми исторически закрепилось название венерических — сифилис, гонорея, мягкий шанкр, венерический лимфогранулематоз, паховая гранулема. Однако, поскольку данные о случаях болезней первой группы не исчерпывающие, заболеваемость ими точно не установлена. Гонореей заражается более чем 250 млн. человек в год во всем мире. Заболеваемость сифилисом составляет 50 млн. человек в год во всем мире. Некоторые другие инфекционные болезни, включая сальмонеллез, лямблиоз, амебиаз, шигеллез, кампилобактериоз, гепатит А и В, цитомегаловирусная инфекция, также иногда передаются половым путем. Обнаружено, что рак шейки матки связан с герпес- и папилломавирусными инфекциями. Несмотря на достижения в диагностике и лечении заболеваний, передающихся половым путем, что позволяет быстро пресекать дальнейшее их распространение и излечивать большинство больных, заболеваемость ими возрастает. Основными факторами в эпидемиологии этих болезней являются изменения в половом поведении и доступность медицинской помощи, но можно выделить также ряд других, специфических причин роста заболеваемости. И врачи, и пациенты недостаточно откровенны в вопросах половой жизни. Изменения моральных норм и появление пероральных противозачаточных средств ослабили традиционные сексуальные ограничения, что особенно коснулось женщин.
В связи с развитием глобализации многократно увеличивается поток иммигрантов из неблагополучных в этом отношении стран, являющихся потенциальными носителями инфекции, появляются редкие заболевания (например, мягкий шанкр) и возбудители, устойчивые к лекарственным препаратам (например, штаммы гонококка, производящие пенициллиназу). Ярким примером этому служит быстрое распространение вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-1), вызывающего СПИД в Европе (в том числе и в России) и Америке.
Рассмотрим некоторые наиболее известные и распространенные.
Итак…
[font=\"Arial\"]ГОНОРЕЯ[/font]
Острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением эпителия мочеиспускательного канала, шейки матки, прямой кишки, глотки, глаз; возможны развитие бактериемии и метастатические поражения различных органов.
Возбудителем являются бактерии Neisseria gonorrhoeae. Их можно идентифицировать в выделениях (непосредственно в мазке или после культивирования). Заболевание распространяется, как правило, половым путем. Женщины часто являются бессимптомными носителями возбудителя на протяжении недель или месяцев, что обычно выявляется при изучении половых контактов больного. Заболевание нередко протекает бессимптомно при инфицировании ротовой полости, глотки и прямой кишки у мужчин-гомосексуалистов, иногда мочеиспускательного канала у гетеросексуальных мужчин в некоторых географических регионах.
Гонорейные поражения влагалища у девочек в препубертатном периоде обычно связаны с заражением от взрослых в результате совращения либо, в редких случаях, через предметы обихода.
У мужчин инкубационный период составляет от 2 до 14 суток. В начале заболевания обычно бывает некоторый дискомфорт в мочеиспускательном канале, через несколько часов развивается дизурия и появляются гнойные выделения. По мере распространения патологического процесса мочеиспускание становится учащенным. При осмотре видны гнойные выделения из мочеиспускательного канала желтовато-зеленоватого цвета, губки уретры могут быть красными и набухшими.
У женщин инкубационный период обычно составляет 7—21 суток. Как правило, симптомы слабо выражены, но у некоторых больных гонорея начинается остро и сопровождается учащением мочеиспускания, выделениями из влагалища. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются шейка матки и вышележащие отделы половых органов; несколько реже поражаются мочеиспускательный канал, прямая кишка. Шейка матки может быть гиперемирована и отечна, наблюдаются слизисто-гнойные или гнойные выделения. Гной может выделяться из уретры. Заболевание нередко осложняется сальпингитом.
У женщин и у мужчин-гомосексуалистов часто встречается гонорея прямой кишки (гонорейный проктит). У женщин она обычно протекает бессимптомно, иногда сопровождаясь чувством дискомфорта в перианальной области и ректальными выделениями. У мужчин-гомосексуалистов нередко бывает тяжелая форма гонорейного проктита. Больные могут отмечать слой слизисто-гнойных выделений на каловых массах. Ректоскопия может выявить слизисто-хнойный налет на стенке прямой кишки. Чаще обнаруживается гонококковый фарингит, развившийся в результате орально-генитальных контактов. Как правило, он протекает бессимптомно; иногда больные жалуются на боль в горле и затрудненность глотания. При этом глотка и миндалины могут быть гиперемированы, со слизисто-гнойным налетом; в некоторых случаях имеет место отек нёбного язычка и нёбных дужек.
У девочек и девушек-подростков при гонорее наблюдается раздражение, эритема и отек вульвы с гнойными выделениями из влагалища, иногда сопровождающиеся проктитом. Больные могут жаловаться на болезненность мочеиспускания и дизурию, а их родители — замечать следы выделений на белье.
Осложнения
У мужчин при рано начатом лечении наиболее частым осложнением является постгонорейный уретрит. Нередко он возникает из-за присутствия других микроорганизмов (например, Chlamydia trachomatis), заражение которыми произошло одновременно с N. gonorrhoeae, но которые имеют более продолжительный инкубационный период. Через 7—14 суток после завершения курса лечения гонореи появляются менее выраженные выделения и дизурия. К числу важных осложнений принадлежит также эпидидимит. Как правило, он односторонний; двусторонний процесс может привести к бесплодию. Инфекция распространяется из заднего отдела уретры через семявыносящий проток в нижний полюс придатка яичка. Яичко становится болезненным; эпидидимис и семенной канатик уплотняются, опухают и делаются горячими. В результате может развиться вторичная водянка яичка. Реже встречаются такие осложнения, как абсцессы желез, периуретральный абсцесс, воспаление семенного пузырька, предстательной и куперовой желез, стриктура уретры.
У женщин клинически наиболее важным осложнением является сальпингит.
Диссеминированная (распростаненная) гонорейная инфекция с бактериемией встречается и у мужчин, и у женщин, однако у женщин чаще. При гонорейном артрите с дерматитом у больного наблюдается легкая лихорадка, недомогание, летучие полиартралгии или полиартрит, немногочисленные высыпания на коже. Поражение половых органов, как правило, протекает бессимптомно, хотя при бактериологическом анализе генитального отделяемого могут быть обнаружены гонококки. Бактериемия может привести к серьезным осложнениям: иногда развиваются перикардит, эндокардит, менингит и перигепатит, которые изредка приводят к летальному исходу.
Гонорейный артрит - более локализованная форма диссеминированной гонорейной инфекции, которой иногда предшествует симптоматическая бактериемия. Заболевание начинается остро, с лихорадкой, сильными болями, ограничением подвижности одного или нескольких суставов. Воспаленный сустав опухает, становится болезненным при пальпации, кожа над ним горячая и гиперемированная. Провести анализы и начать лечение следует как можно скорее, прежде чем произойдет разрушение суставных поверхностей. При наличии гноя в суставной жидкости артрит считают септическим и назначают соответствующее лечение, до тех пор пока не будет доказано обратное.
Гонорейные поражения глаз иногда встречаются у новорожденных и у взрослых.
Лечение
Во всех случаях до начала лечения следует взять кровь для серологической реакции на сифилис и тщательно обследовать пациента, чтобы исключить другие заболевания, передающиеся половым путем. Проверку на сифилис повторяют через 3 мес.
Необходимо объяснить больному инфекционную природу гонореи. Он должен воздерживаться от половых контактов до окончания лечения. Мужчин нужно также предупредить о том, что для обнаружения уретральных выделений не следует сдавливать половой член. Желательно выявить, обследовать и провести лечение всех лиц, имевших сексуальные контакты с больным.
Продолжительность лекарственными препаратами лечения четко не определена; при различной длительности курса — от 3 до 10 суток — результат, по-видимому, одинаков. При плохо поддающемся лечению артрите желательно повторить посев внутрисуставной жидкости.
Если при гонорейном артрите внутрисуставная жидкость остается стерильной в течение 7-14 суток, то рекомендуется дополнительно использовать противовоспалительные препараты. Как правило, нет необходимости в повторном дренировании, однако в начале заболевания необходимо обеспечить неподвижность пораженного сустава в оптимальном функциональном положении. Как можно раньше следует начинать упражнять его пассивными движениями, а при поражении коленного сустава требуются упражнения на четырехглавую мышцу бедра. Как только пройдут боли, переходят к более интенсивным упражнениям с активными движениями на растягивание и развитие мышечной силы; их нужно делать по меньшей мере 2 раза в день. Более чем у 95% пациентов, лечившихся по поводу гонорейного артрита, функция суставов полностью восстанавливается.
Для того чтобы убедиться в том, что пациент полностью вылечился и в эпидемическом отношении уже не опасен, через
- 1 неделю после окончания лечения нужно провести посев образцов материала из доступных очагов инфекции (за исключением суставов). Желательно повторить контрольные анализы через
- 2 недели и серологическую реакцию на сифилис через 3 месяца после окончания курса лечения, хотя в большинстве случаев сопутствующий гонорее сифилис излечивается во время терапии основного заболевания. Гонорея, выявленная повторно, обычно представляет собой реинфекцию.
[font=\"Arial\"]ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ CHLAMYDIA И UREAPLASMA[/font]
(Негонококковый уретрит; неспецифический уретрит; слизисто-гнойный цервицит; неспецифическая урогенитальная инфекция)
В настоящее время идентифицированы передающиеся половым путем микроорганизмы, являющиеся причиной большинства случаев цервицита и уретрита у женщин, уретрита у мужчин, проктита и фарингита у представителей обоих полов. Термины, которые ранее использовались для обозначения негонококковой формы этих заболеваний — неспецифический уретрит или негонококковый уретрит, — неточны. Хотя статистика таких случаев неполна, это, по всей вероятности, наиболее распространенные болезни, передающиеся половым путем. Их возбудителями служат Chlamydia trachomatis (обусловливает около 50% случаев негонококкового уретрита и большинство случаев негонококкового слизисто-гнойного цервицита) и Ureaplasma ureafyticum, однако иногда этиология остается неясной.
У мужчин симптомы уретрита обычно возникают через 7—28 суток после полового контакта и заключаются в чувстве некоторого дискомфорта в мочеиспускательном канале, слабой дизурии, появлении выделений, от прозрачных до слизисто-гнойных. Хотя симптомы заболевания выражены слабо и выделений может быть мало, они, как правило, наиболее заметны по утрам, когда губки уретры часто бывают склеены высохшим секретом. При обследовании иногда обнаруживается гиперемия наружного отверстия мочеиспускательного канала, следы засохших выделений на белье. Изредка заболевание начинается более остро с дизурических явлений, учащенного мочеиспускания, обильных гнойных выделений.
После ректальных и орально-генитальных половых контактов могут развиться проктит и фарингит.
У женщин в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, хотя иногда отмечаются выделения из влагалища, дизурия, учащенное мочеиспускание, боли в области таза, диспареуния, а также симптомы проктита и фарингита. Может наблюдаться цервицит с характерными желтоватыми слизисто-гнойными выделениями.
Осложнения
У мужчин местные осложнения представлены эпидидимитом (особенно в случае инфекции Chlamydia у лиц моложе 35 лет) и стриктурой мочеиспускательного канала: у женщин — бартолинитом, кистами бартолиновых желез, сальпингитом, синдромом Фиц-Хью—Кертиса (перигепатитом). Инфицирование околопеченочной брюшины Chlamydia или, реже, гонококками может имитировать клиническую картину холецистита или симптомы острого перитонита. Сальпингит, обусловленный инфекцией Chlamydia, занимает важное место в заболеваемости женщин и ему следует уделять особое внимание при диагностике и лечении этой инфекции. Серьезным системным осложнением, которое чаше встречается у мужчин, чем у женщин, является уретроокулосиновиальный синдром (болезнь Рейтера), характеризующийся неспецифическим уретритом, полиартритом, конъюнктивитом или увеитом.
Хламидиальное поражение глаз у новорожденных все чаще обнаруживается в случаях цервицита, обусловленного инфекцией Chlamydia у матери.
После окончания курса лечения приблизительно у 20% пациентов бывают один или более рецидивов, требующих повторной терапии. Если это беспокоит больного, врач должен заверить его в том, что в конце концов заболевание будет излечено. Инфекция Chlamydia весьма часто сочетается с гонореей. Без соответствующего лечения у 60—70% больных симптомы исчезают в течение 4 недели, однако у женщин инфекция может персистировать, приводя в результате к хроническим заболеваниям органов таза и их осложнениям — болям, бесплодию или внематочной беременности.
Больному рекомендуется воздерживаться от половых сношений до окончания лечения и исчезновения признаков заболевания. Необходимо обследовать лиц, имевших сексуальные контакты с больным, и провести их лечение. После окончания терапии в течение еще 3 месяцев желательны регулярные обследования пациентов. До начала лечения и через 3 месяца после него следует проверять серологическую реакцию на сифилис.
[font=\"Arial\"]СИФИЛИС[/font]
(Люэс)
Контагиозное системное заболевание, вызываемое спирохетой Treponema pallidum и характеризующееся последовательными клиническими стадиями и бессимптомным латентным периодом продолжительностью несколько лет. Оно может поражать любые васкуляризованные органы и ткани человека и передаваться от матери плоду.
Приобретенный сифилис
При приобретенном сифилисе входными воротами инфекции служат слизистые оболочки и кожа. За несколько часов возбудитель достигает регионарных лимфатических узлов и быстро распространяется по всему организму. В результате эндотелий мелких кровеносных сосудов пролиферирует и выбухает, что ведет к облитерирующему эндартерииту. Заживление происходит с формированием рубцовой ткани. На поздних стадиях сифилиса развивается гиперчувствительность к Т. pallidum, приводящая к образованию гуммозных изъязвлений и некрозу. Воспалительные изменения могут стихать, несмотря на прогрессирующие поражения внутренних органов, особенно сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.
Центральная нервная система рано вовлекается в инфекционный процесс: уже во вторичный период сифилиса более чем у 30% больных обнаруживаются аномалии. В течение первых 5—10 лет после заражения поражаются в основном сосуды и оболочки мозга - развивается менинговаскулярный нейросифилис; позже затрагивается паренхима головного и спинного мозга (паренхиматозный нейросифилис). Вовлечение в патологический процесс коры и оболочек головного мозга приводит к прогрессивному параличу. Поражение задних столбов и узлов спинного мозга вызывает спинную сухотку.
Заражение обычно происходит половым путем, включая орально-генитальный и ректальный контакты, а также иногда при поцелуях или тесном телесном соприкосновении. Наибольшую опасность в эпидемическом отношении представляют нелеченые больные с кожными проявлениями первичного или вторичного сифилиса. В ранний скрытый период заболевание потенциально контагиозно во время рецидивов поражения кожи и слизистых, в поздний скрытый период — нет. Третичный сифилис не заразен. Перенесенное заболевание не оставляет стойкого иммунитета, поэтому в дальнейшем возможна реинфекция, особенно если лечение проводилось на ранних стадиях болезни.
Инкубационный период первичного сифилиса варьирует от 1 до 13 недель, обычно составляя 3—4 недели. Заболевание может проявиться на любом этапе, без признаков предшествующих стадий, через большой промежуток времени после заражения. Иногда сифилис трудно диагностировать, так как для него характерно разнообразие клинической симптоматики. При сопутствующей ВИЧ-инфекции течение сифилиса может ускориться, однако пока недостаточно наблюдений, чтобы определить, как часто это происходит.
Первичный период сифилиса. Первичная сифилома, или твердый шанкр, без лечения, как правило, развивается и заживает в течение 4-8 недель. В месте инфицирования образуется красная папула, которая вскоре изъязвляется с образованием безболезненной, обычно единичной (реже множественной) язвы с плотным основанием. Она не кровоточит, но при ее механическом раздражении появляется прозрачное серозное отделяемое, содержащее Т. pallidum. Язву может окружать красный ободок. Регионарные лимфатические узлы обычно увеличены, плотные, но безболезненные (в том числе при пальпации), не спаянные между собой. У мужчин первичная сифилома располагается на половом члене, в области анального отверстия или в прямой кишке; у женщин — на половых губах, на шейке матки или в промежности. Шанкр бывает также на коже и слизистой оболочке аногенитальной области, на губах, языке, слизистой ротовой полости, миндалинах, коже пальцев, реже — на других частях тела, сопровождаясь нередко столь незначительными симптомами, что их просто не замечают.
Вторичный период сифилиса. Кожные высыпания появляются обычно через 6-12 недели после заражения и достигают наибольшего развития через 3—4 месяцев. В этот период около 25% больных имеют заживающий твердый шанкр. Кожные высыпания вскоре проходят или же держатся месяцами. В отсутствие лечения они нередко исчезают, но через несколько недель или месяцев могут возникнуть вновь. Более чем у 80% больных поражены кожа и слизистые, у 50% наблюдается генерализованное увеличение лимфатических узлов, примерно у 10% затрагиваются глаза (увеит), кости (периостит), суставы, оболочки мозга, почки (гломерулит), печень и селезенка. Часто встречаются слабо выраженные общие симптомы — недомогание, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, ноющая боль в костях, а также лихорадка, анемия, желтуха, альбуминурия, ригидность затылочных мышц. В этот период иногда развивается острый сифилитический менингит, сопровождающийся головной болью, ригидностью затылочных мышц, поражением черепно-мозговых нервов, глухотой и иногда отеком диска зрительного нерва.
Сифилитические кожные высыпания могут выглядеть как проявления различных кожных заболеваний. Они, как правило, расположены симметрично и более выражены на ладонях и подошвах. Вторичные сифиломы обычно имеют вид высыпаний разного характера или чешуек округлой формы, располагающихся группами и склонных к слиянию и уплотнению; зуд обычно не наблюдается. У чернокожих больных отдельные высыпания пигментированы, у белых они розовые или бледно-красные. Вторичные сифиломы со временем проходят без рубцов, но в некоторых случаях на их месте остаются участки гипер- или депигментации.
Слизистые оболочки нередко поражаются с формированием округлых пятен (пятнистый сифилид), часто серо-белых с красным ободком. Они наблюдаются главным образом в ротовой полости; на нёбе, в глотке и гортани; на головке полового члена, на вульве; в анальном отверстии и прямой кишке. Папулы, развивающиеся на кожнослизистой кайме и на влажных участках кожи, гипертрофируются, уплощаются и становятся тускло-розовыми или серыми; эти образования, называемые широкими кондиломами, высококонтагиозны. Нередко встречается очаговое выпадение волос (alopecia areata).
Часто наблюдается генерализованное увеличение шейных, затылочных, окологлоточных, локтевых, подмышечных и паховых лимфатических узлов, которые становятся плотными, но не болезненными и не спаянными между собой. Может прощупываться увеличение печени и селезенки.
Скрытый (латентный) период сифилиса. В ранний скрытый период (менее 2 лет после заражения) могут наблюдаться рецидивы контагиозных кожно-слизистых высыпаний. Позже они развиваются редко, и человек выглядит здоровым. Скрытый сифилис может спонтанно разрешиться через несколько лет или сохраняться на протяжении всей жизни больного. В отсутствие лечения приблизительно в 30% случаев развивается поздний, или третичный, сифилис, иногда через многие годы после заражения.
Поздний, или третичный, период сифилиса. В этот период клинически выделяют: 1) доброкачественные сифилитические поражения кожи, костей и внутренних органов; 2) поражения сердечно-сосудистой системы; 3) нейросифилис.
Проявления доброкачественного третичного сифилиса, как правило, развиваются через 3-10 лет после заражения. В настоящее время благодаря антибиотикам они почти не встречаются. Типичное проявление третичного сифилиса — это гумма (хроническая гранулематозная реакция с последующим некрозом и фиброзом). Гуммы обычно бывают одиночными, но возможна гуммозная инфильтрация органа или ткани. В первом случае имеется участок некроза, окруженный грануляционной тканью. Гуммы безболезненны; они медленно увеличиваются в размерах и потом постепенно заживают с образованием рубца. Такие поражения могут возникать в толще собственно кожи, проявляясь узелковыми, язвенными или чешуйчатыми высыпаниями; или в подкожной клетчатке (подкожная гумма, или гуммозный сифилис), и тогда образуется язва с приподнятыми над поверхностью кожи краями и шелушащимся блестящим дном. Разрешение происходит с формированием характерного рубца, напоминающего папиросную бумагу. Нередко они наблюдаются в подслизистом слое (особенно нёба, носовой перегородки, глотки и гортани), приводя к разрушению тканей с перфорацией нёба или носовой перегородки. Наиболее часто гуммы встречаются на ногах сразу ниже колена, на верхней части туловища, волосистой части головы, но бывают и в любом участке организма, включая желудок, легкие, печень, яички, сосудистую оболочку глаза.
Диффузная гуммозная инфильтрация поражает язык и приводит к развитию хронического интерстициального глоссита с глубокими трещинами. В дальнейшем нередко происходит малигнизация.
Доброкачественные сифилитические поражения костей в третичный период представлены периоститом с образованием костной ткани либо остеитом с ее деструкцией. Больные жалуются на глубокие сверлящие боли, усиливающиеся в ночное время. Если патологический процесс протекает поверхностно, то можно обнаружить бугорок или припухлость.
Поражение сердечно-сосудистой системы представлено аневризмой восходящей аорты, сужением устья коронарных артерий, недостаточностью аортального клапана, что обычно развивается через 10—25 лет после заражения.
Симптоматический нейросифилис проявляется разнообразными клиническими синдромами, которые развиваются примерно у 5% нелеченых больных. Ему, как правило, предшествует бессимптомный нейросифилис, который обнаруживается приблизительно в 15% случаев диагностированного скрытого сифилиса, 12% - сифилитического поражения сердечно-сосудистой системы, 5% - доброкачестенного третичного сифилиса. Менинговаскулярный нейросифилис. Когда затронут головной мозг, наблюдаются головная боль, головокружение, снижение способности к концентрации внимания, утомляемость, бессонница, ригидность затылочных мышц, нарушения зрения («пелена перед глазами»), иногда спутанность сознания, эпилептиформные припадки (как при эпилепсии), отек диска зрительного нерва (влияет на остроту зрения), афазияя (расстройство речи), моно- и гемиплегия (слабость конечностей). При базальном менингите развиваются паралич черепно-мозговых нервов и патологические изменения зрачка. Когда затронут спинной мозг, наблюдаются слабость и гипотрофия мышц плечевого пояса и верхних конечностей, медленно прогрессирующая спастическая параплегия с расстройствами мочеиспускания и в редких случаях поперечный миелит (воспалительное заболевание спинного мозга) с внезапной вялой параплегией (паралич обеих конечностей) и утратой регуляции сфинктеров.
Паренхиматозный нейросифилис. Прогрессивный паралич, или dementia paralytica, встречается, как правило, у 40-50-летних больных. Обычно он развивается незаметно и проявляется изменениями поведения. При этом могут наблюдаться судороги, афазия или преходящий гемипарез, но чаще бывают повышенная раздражительность, снижение способности к концентрации внимания, нарушение памяти и интеллекта, головные боли, бессонница или утомляемость и сонливость. Больной становится неряшливым и неопрятным. Могут наблюдаться эмоциональная неустойчивость, астения, депрессия, мегаломания с неадекватной самооценкой.
При физикальном исследовании выявляются тремор (непроизвольно возникающее дрожание) мышц рта, языка, вытянутых рук и всего тела; патологические изменения зрачка; дизартрия (расстройство членораздельной речи); усиление сухожильных рефлексов и в отдельных случаях разгибательные рефлексы стоп. Почерк становится нетвердым и неразборчивым. В результате повреждения задних столбов спинного мозга возникает спинная сухотка (tabes dorsalis, табес, локомоторная атаксия), проявляющаяся болью, атаксией(расстройство координации движений), нарушениями чувствительности, утратой сухожильных рефлексов. Патологический процесс вначале развивается медленно и незаметно. Первым и наиболее характерным симптомом являются эпизодически возникающие сильные сверлящие (молниеносные) боли в ногах. Позже появляется неустойчивость походки, усугубляющаяся в темноте. Больной передвигается, широко расставляя ноги, при этом он может испытывать ощущение «ходьбы по поролону», сопровождающееся гиперестезией (повышенная чувствительность) и парестезией (ощущение онемения). Утрата чувствительности мочевого пузыря приводит к задержке мочеиспускания, недержанию мочи и рецидивирующим инфекциям. Часто бывает импотенция.
При спинной сухотке больной в большинстве случаев истощен и имеет характерное табетическое лицо с печальным выражением. Возможна первичная атрофия зрительного нерва. При осмотре заметна гипотония мышц ног, ослабление или утрата сухожильных рефлексов, нарушение вибрационной чувствительности и чувства положения суставов, атаксия, отсутствие глубокой болевой чувствительности. Мочевой пузырь часто увеличен, что заметно при пальпации.
Висцеральные кризы проявляются пароксизмальными болями в различных органах, наиболее часто встречаются желудочные кризы, сопровождающиеся рвотой, а также приступы, затрагивающие мочевой пузырь, прямую кишку и гортань. На поздних стадиях заболевания в результате гипестезии кожи или тканей вокруг суставов развиваются трофические язвы. Они бывают на подошвах, проникая глубоко и захватывая кости. Обычным проявлением является артропатия Шарко — безболезненная дегенерация суставов с выбуханием костей и нарушением объема движений.
Надо иметь ввиду, что результаты реагиновых тестов становятся положительными не ранее чем через 3—6 недели после заражения. Поскольку твердый шанкр обычно образуется раньше, ранние отрицательные результаты серологической диагностики сифилиса не исключают заболевания. Прежде чем исключить диагноз сифилиса у пациентов с поражением половых органов невыясненной этиологии, необходимо повторить реагиновые тесты с 2-недельным интервалом в течение первых 6 недель. Результаты трепонемных тестов обычно становятся положительными через 3—4 недели после заражения и остаются такими многие годы, невзирая на эффективное лечение.
Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ). Во всех случаях сифилиса, кроме ранних (менее 1 года), перед началом лечения рекомендуется исследовать СМЖ, чтобы исключить нейросифилис.
Немедленная диагностика первичного сифилиса основывается на обнаружении Т. pallidum при темнопольной микроскопии отделяемого твердого шанкра. Если первые результаты отрицательны, следует повторить исследование и провести серологические анализы. В некоторых случаях для выявления Т. pallidum необходимы пункция лимфатических узлов и анализ аспирата, особенно если после применения местных антисептиков и антибиотиков количество трепонем в отделяемом твердого шанкра стало ниже определяемого уровня.
При наличии язвенных поражений половых органов все язвенные поражения половых органов следует считать сифилитическими, до тех пор пока не будет доказано обратное.
При первичном или вторичном сифилисе следует объяснить больному смысл лечебных мероприятий. Всех лиц, имевших половые контакты с больным за последние 3 месяца (при первичном сифилисе) или за 1 год (при вторичном сифилисе), нужно обследовать, лечить и информировать о том, что они могут быть заразными и не должны вступать в какие бы то ни было половые сношения до тех пор, пока не будет проведено обследование и лечение как их самих, так и половых партнеров.
До начала лечения больному следует объяснить необходимость регулярного повторения анализов для того, чтобы убедиться в стойком выздоровлении. Обследования и количественные реагиновые тесты нужно проводить через 1, 3, 6 и 12 месяцев после окончания лечения или до тех пор, пока не будут получены отрицательные результаты (в последнем случае длительность наблюдения за больным все равно не должна быть меньше 12 месяцев). При успешном лечении сифилитические поражения быстро ликвидируются и титры в серологических тестах падают; результаты реагиновых тестов становятся отрицательными обычно через 9—12 мес. Через 1 год после начала наблюдения делают анализ СМЖ. Серологические и клинические рецидивы встречаются редко, однако иногда они бывают через 6—9 месяцев, причем наиболее часто поражается нервная система. При рецидиве сифилиса необходим повторный курс лечения с более интенсивным применением антибиотиков, но при этом следует учитывать и исследовать возможность реинфекции. Если все клинические и серологические методы дают удовлетворительные результаты на протяжении 2 лет после окончания лечения, то пациента можно заверить в полном и стойком излечении и нужда в дальнейшем наблюдении отпадает.
Всем больным сифилисом рекомендуется пройти исследование на ВИЧ-инфекцию. При отрицательных результатах такого анализа его повторяют через 6 месяцев, чтобы выявить заражение, происшедшее одновременно с сифилисом. При положительных результатах нужно исследовать СМЖ.
Больные скрытым сифилисом должны находиться под наблюдением и проверяться через 3, 6, 12, 18 и 24 месяцев после окончания лечения; в случае постоянно положительных серологических реакций необходимы постоянные ежегодные обследования. Прогноз благоприятный. Больные доброкачественным третичным сифилисом должны обследоваться через регулярные промежутки времени после окончания лечения, а при сифилитическом поражении сердечно-сосудистой системы — на протяжении всей жизни.
При бессимптомном нейросифилисе СМЖ необходимо исследовать каждые 6 месяцев до тех пор, пока результаты не будут соответствовать норме в течение 2 лет; при изменении ее состава следует делать анализ каждые 3 месяца до нормализации результатов и далее ежегодно в течение 2 лет. Спинная сухотка обычно прогрессирует независимо от лечения. Нужно обращать особое внимание на инфекции мочевых путей.
[font=\"Arial\"]ТРИХОМОНИАЗ[/font]
Возбудителем этого заболевания является жгутиковое простейшее Trichomonas vaginalis. Эти микроорганизмы обнаруживаются в мочеполовом тракте как мужчин, так и женщин, но чаще встречаются у последних (заражены около 20% женщин репродуктивного возраста), вызывая вагинит, уретрит и, возможно, цистит. У мужчин обнаружить Т. vaginalis сложнее; они, вероятно, служат причиной уретрита, простатита и цистита. В некоторых регионах от 5 до 10% всех случаев уретрита у мужчин имеют трихомонадное происхождение. Большинство зараженных мужчин являются бессимптомными носителями, которые, однако, могут заражать своих половых партнеров.
У женщин заболевание обычно начинается с появления обильных зеленовато-желтых пенистых выделений из влагалища, сопровождающихся раздражением и чувством жжения в области вульвы, промежности и бедер и дизурией. Порой выделения бывают незначительными, часто болезнь протекает бессимптомно (носительство) в течение длительного времени, хотя симптомы могут появиться в любой момент. Трихомониаз часто сочетается с гонореей. В тяжелых случаях развивается воспаление вульвы и промежности с отеком половых губ. Стенки влагалища и слизистая оболочка шейки матки, как правило, не изменены, но могут наблюдаться точечные красные пятна или немногочисленные выделения на своде влагалища. Изредка бывают осложнения, включая бартолинит, скинеит и цистит.
У мужчин заболевание протекает обычно бессимптомно. Иногда отмечается появление преходящих пенистых или гнойных выделений из уретры с дизурией и учащением мочеиспускания, как правило, рано утром; слабое раздражение мочеиспускательного канала и спорадические выделения в области его наружного отверстия; чувство дискомфорта в промежности или более глубоко в тазовой области. Осложнения - эпидидимит и простатит.
Необходимо выявить и провести лечение всех лиц, имевших половые контакты с больным, а тот должен воздерживаться от половых сношений до подтвержденного излечения.
[font=\"Arial\"]ВЕНЕРИЧЕСКИЙ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ[/font]
(Венерическая лимфопатия; паховая лимфогранулема; паховый лимфогранулематоз (ПЛГ); болезнь Никола—Фавра; подострый паховый гнойный микропороаденит; венерический риккетсиоз; вирусная венерическая лимфогранулема; тропический бубон; четвертая венерическая болезнь)
Передающееся половым путем заболевание, вызываемое Chlamydia и характеризующееся преходящим первичным поражением с последующим гнойным лимфангитом и тяжелыми местными осложнениями.
Инкубационный период составляет 3—12 суток или более. Первичное поражение представляет собой маленький мягкий пузырек, который быстро изъязвляется, вскоре заживает и может остаться незамеченным больным. Как правило, первым симптомом заболевания служат односторонние увеличение и болезненность при пальпации паховых лимфатических узлов. Процесс прогрессирует с формированием массивной болезненной флуктуирующей опухоли, спаянной с подлежащими тканями. Кожа над ней воспалена. В результате могут образоваться множественные свищевые ходы с гнойным или кровянистым отделяемым. Заживление происходит с формированием рубца, однако свищи могут рецидивировать, поражение представлено безболезненным, ярко-красным (цвета сырого мяса) узелком, который медленно разрастается в округлую возвышающуюся бархатистую гранулематозную массу. Очагами инфекции являются: половой член, мошонка, паховая и бедренная область у мужчин; вульва, влагалище, промежность у женщин; анальное отверстие и ягодичная область у мужчин-гомосексуалистов; лицо у представителей обоих полов. Прогрессирует медленно, однако в конце концов может оказаться пораженной вся поверхность наружных половых органов. Выздоровление также происходит медленно с формированием рубца. Часто бывает суперинфекция, которая может вызвать обширную деструкцию тканей. В запущенных случаях возможны анемия, кахексия (общее истощение организма) и летальный исход. Иногда наблюдается гематогенное распространение инфекции в кости, суставы, печень.
Результаты лечения должны проявиться через неделю, однако для того, чтобы свести до минимума возможность рецидива, терапию надо продолжать 3 недели или до заживления очагов поражения. Требуется выявить и тщательно обследовать лиц, имевших половые контакты с пациентом. После успешного клинического излечения следует в течение 6 месяцев продолжать наблюдение, включая серологический тест на сифилис.
[font=\"Arial\"]ГЕН
В связи с развитием глобализации многократно увеличивается поток иммигрантов из неблагополучных в этом отношении стран, являющихся потенциальными носителями инфекции, появляются редкие заболевания (например, мягкий шанкр) и возбудители, устойчивые к лекарственным препаратам (например, штаммы гонококка, производящие пенициллиназу). Ярким примером этому служит быстрое распространение вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-1), вызывающего СПИД в Европе (в том числе и в России) и Америке.
Рассмотрим некоторые наиболее известные и распространенные.
Итак…
[font=\"Arial\"]ГОНОРЕЯ[/font]
Острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением эпителия мочеиспускательного канала, шейки матки, прямой кишки, глотки, глаз; возможны развитие бактериемии и метастатические поражения различных органов.
Возбудителем являются бактерии Neisseria gonorrhoeae. Их можно идентифицировать в выделениях (непосредственно в мазке или после культивирования). Заболевание распространяется, как правило, половым путем. Женщины часто являются бессимптомными носителями возбудителя на протяжении недель или месяцев, что обычно выявляется при изучении половых контактов больного. Заболевание нередко протекает бессимптомно при инфицировании ротовой полости, глотки и прямой кишки у мужчин-гомосексуалистов, иногда мочеиспускательного канала у гетеросексуальных мужчин в некоторых географических регионах.
Гонорейные поражения влагалища у девочек в препубертатном периоде обычно связаны с заражением от взрослых в результате совращения либо, в редких случаях, через предметы обихода.
У мужчин инкубационный период составляет от 2 до 14 суток. В начале заболевания обычно бывает некоторый дискомфорт в мочеиспускательном канале, через несколько часов развивается дизурия и появляются гнойные выделения. По мере распространения патологического процесса мочеиспускание становится учащенным. При осмотре видны гнойные выделения из мочеиспускательного канала желтовато-зеленоватого цвета, губки уретры могут быть красными и набухшими.
У женщин инкубационный период обычно составляет 7—21 суток. Как правило, симптомы слабо выражены, но у некоторых больных гонорея начинается остро и сопровождается учащением мочеиспускания, выделениями из влагалища. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются шейка матки и вышележащие отделы половых органов; несколько реже поражаются мочеиспускательный канал, прямая кишка. Шейка матки может быть гиперемирована и отечна, наблюдаются слизисто-гнойные или гнойные выделения. Гной может выделяться из уретры. Заболевание нередко осложняется сальпингитом.
У женщин и у мужчин-гомосексуалистов часто встречается гонорея прямой кишки (гонорейный проктит). У женщин она обычно протекает бессимптомно, иногда сопровождаясь чувством дискомфорта в перианальной области и ректальными выделениями. У мужчин-гомосексуалистов нередко бывает тяжелая форма гонорейного проктита. Больные могут отмечать слой слизисто-гнойных выделений на каловых массах. Ректоскопия может выявить слизисто-хнойный налет на стенке прямой кишки. Чаще обнаруживается гонококковый фарингит, развившийся в результате орально-генитальных контактов. Как правило, он протекает бессимптомно; иногда больные жалуются на боль в горле и затрудненность глотания. При этом глотка и миндалины могут быть гиперемированы, со слизисто-гнойным налетом; в некоторых случаях имеет место отек нёбного язычка и нёбных дужек.
У девочек и девушек-подростков при гонорее наблюдается раздражение, эритема и отек вульвы с гнойными выделениями из влагалища, иногда сопровождающиеся проктитом. Больные могут жаловаться на болезненность мочеиспускания и дизурию, а их родители — замечать следы выделений на белье.
Осложнения
У мужчин при рано начатом лечении наиболее частым осложнением является постгонорейный уретрит. Нередко он возникает из-за присутствия других микроорганизмов (например, Chlamydia trachomatis), заражение которыми произошло одновременно с N. gonorrhoeae, но которые имеют более продолжительный инкубационный период. Через 7—14 суток после завершения курса лечения гонореи появляются менее выраженные выделения и дизурия. К числу важных осложнений принадлежит также эпидидимит. Как правило, он односторонний; двусторонний процесс может привести к бесплодию. Инфекция распространяется из заднего отдела уретры через семявыносящий проток в нижний полюс придатка яичка. Яичко становится болезненным; эпидидимис и семенной канатик уплотняются, опухают и делаются горячими. В результате может развиться вторичная водянка яичка. Реже встречаются такие осложнения, как абсцессы желез, периуретральный абсцесс, воспаление семенного пузырька, предстательной и куперовой желез, стриктура уретры.
У женщин клинически наиболее важным осложнением является сальпингит.
Диссеминированная (распростаненная) гонорейная инфекция с бактериемией встречается и у мужчин, и у женщин, однако у женщин чаще. При гонорейном артрите с дерматитом у больного наблюдается легкая лихорадка, недомогание, летучие полиартралгии или полиартрит, немногочисленные высыпания на коже. Поражение половых органов, как правило, протекает бессимптомно, хотя при бактериологическом анализе генитального отделяемого могут быть обнаружены гонококки. Бактериемия может привести к серьезным осложнениям: иногда развиваются перикардит, эндокардит, менингит и перигепатит, которые изредка приводят к летальному исходу.
Гонорейный артрит - более локализованная форма диссеминированной гонорейной инфекции, которой иногда предшествует симптоматическая бактериемия. Заболевание начинается остро, с лихорадкой, сильными болями, ограничением подвижности одного или нескольких суставов. Воспаленный сустав опухает, становится болезненным при пальпации, кожа над ним горячая и гиперемированная. Провести анализы и начать лечение следует как можно скорее, прежде чем произойдет разрушение суставных поверхностей. При наличии гноя в суставной жидкости артрит считают септическим и назначают соответствующее лечение, до тех пор пока не будет доказано обратное.
Гонорейные поражения глаз иногда встречаются у новорожденных и у взрослых.
Лечение
Во всех случаях до начала лечения следует взять кровь для серологической реакции на сифилис и тщательно обследовать пациента, чтобы исключить другие заболевания, передающиеся половым путем. Проверку на сифилис повторяют через 3 мес.
Необходимо объяснить больному инфекционную природу гонореи. Он должен воздерживаться от половых контактов до окончания лечения. Мужчин нужно также предупредить о том, что для обнаружения уретральных выделений не следует сдавливать половой член. Желательно выявить, обследовать и провести лечение всех лиц, имевших сексуальные контакты с больным.
Продолжительность лекарственными препаратами лечения четко не определена; при различной длительности курса — от 3 до 10 суток — результат, по-видимому, одинаков. При плохо поддающемся лечению артрите желательно повторить посев внутрисуставной жидкости.
Если при гонорейном артрите внутрисуставная жидкость остается стерильной в течение 7-14 суток, то рекомендуется дополнительно использовать противовоспалительные препараты. Как правило, нет необходимости в повторном дренировании, однако в начале заболевания необходимо обеспечить неподвижность пораженного сустава в оптимальном функциональном положении. Как можно раньше следует начинать упражнять его пассивными движениями, а при поражении коленного сустава требуются упражнения на четырехглавую мышцу бедра. Как только пройдут боли, переходят к более интенсивным упражнениям с активными движениями на растягивание и развитие мышечной силы; их нужно делать по меньшей мере 2 раза в день. Более чем у 95% пациентов, лечившихся по поводу гонорейного артрита, функция суставов полностью восстанавливается.
Для того чтобы убедиться в том, что пациент полностью вылечился и в эпидемическом отношении уже не опасен, через
- 1 неделю после окончания лечения нужно провести посев образцов материала из доступных очагов инфекции (за исключением суставов). Желательно повторить контрольные анализы через
- 2 недели и серологическую реакцию на сифилис через 3 месяца после окончания курса лечения, хотя в большинстве случаев сопутствующий гонорее сифилис излечивается во время терапии основного заболевания. Гонорея, выявленная повторно, обычно представляет собой реинфекцию.
[font=\"Arial\"]ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ CHLAMYDIA И UREAPLASMA[/font]
(Негонококковый уретрит; неспецифический уретрит; слизисто-гнойный цервицит; неспецифическая урогенитальная инфекция)
В настоящее время идентифицированы передающиеся половым путем микроорганизмы, являющиеся причиной большинства случаев цервицита и уретрита у женщин, уретрита у мужчин, проктита и фарингита у представителей обоих полов. Термины, которые ранее использовались для обозначения негонококковой формы этих заболеваний — неспецифический уретрит или негонококковый уретрит, — неточны. Хотя статистика таких случаев неполна, это, по всей вероятности, наиболее распространенные болезни, передающиеся половым путем. Их возбудителями служат Chlamydia trachomatis (обусловливает около 50% случаев негонококкового уретрита и большинство случаев негонококкового слизисто-гнойного цервицита) и Ureaplasma ureafyticum, однако иногда этиология остается неясной.
У мужчин симптомы уретрита обычно возникают через 7—28 суток после полового контакта и заключаются в чувстве некоторого дискомфорта в мочеиспускательном канале, слабой дизурии, появлении выделений, от прозрачных до слизисто-гнойных. Хотя симптомы заболевания выражены слабо и выделений может быть мало, они, как правило, наиболее заметны по утрам, когда губки уретры часто бывают склеены высохшим секретом. При обследовании иногда обнаруживается гиперемия наружного отверстия мочеиспускательного канала, следы засохших выделений на белье. Изредка заболевание начинается более остро с дизурических явлений, учащенного мочеиспускания, обильных гнойных выделений.
После ректальных и орально-генитальных половых контактов могут развиться проктит и фарингит.
У женщин в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, хотя иногда отмечаются выделения из влагалища, дизурия, учащенное мочеиспускание, боли в области таза, диспареуния, а также симптомы проктита и фарингита. Может наблюдаться цервицит с характерными желтоватыми слизисто-гнойными выделениями.
Осложнения
У мужчин местные осложнения представлены эпидидимитом (особенно в случае инфекции Chlamydia у лиц моложе 35 лет) и стриктурой мочеиспускательного канала: у женщин — бартолинитом, кистами бартолиновых желез, сальпингитом, синдромом Фиц-Хью—Кертиса (перигепатитом). Инфицирование околопеченочной брюшины Chlamydia или, реже, гонококками может имитировать клиническую картину холецистита или симптомы острого перитонита. Сальпингит, обусловленный инфекцией Chlamydia, занимает важное место в заболеваемости женщин и ему следует уделять особое внимание при диагностике и лечении этой инфекции. Серьезным системным осложнением, которое чаше встречается у мужчин, чем у женщин, является уретроокулосиновиальный синдром (болезнь Рейтера), характеризующийся неспецифическим уретритом, полиартритом, конъюнктивитом или увеитом.
Хламидиальное поражение глаз у новорожденных все чаще обнаруживается в случаях цервицита, обусловленного инфекцией Chlamydia у матери.
После окончания курса лечения приблизительно у 20% пациентов бывают один или более рецидивов, требующих повторной терапии. Если это беспокоит больного, врач должен заверить его в том, что в конце концов заболевание будет излечено. Инфекция Chlamydia весьма часто сочетается с гонореей. Без соответствующего лечения у 60—70% больных симптомы исчезают в течение 4 недели, однако у женщин инфекция может персистировать, приводя в результате к хроническим заболеваниям органов таза и их осложнениям — болям, бесплодию или внематочной беременности.
Больному рекомендуется воздерживаться от половых сношений до окончания лечения и исчезновения признаков заболевания. Необходимо обследовать лиц, имевших сексуальные контакты с больным, и провести их лечение. После окончания терапии в течение еще 3 месяцев желательны регулярные обследования пациентов. До начала лечения и через 3 месяца после него следует проверять серологическую реакцию на сифилис.
[font=\"Arial\"]СИФИЛИС[/font]
(Люэс)
Контагиозное системное заболевание, вызываемое спирохетой Treponema pallidum и характеризующееся последовательными клиническими стадиями и бессимптомным латентным периодом продолжительностью несколько лет. Оно может поражать любые васкуляризованные органы и ткани человека и передаваться от матери плоду.
Приобретенный сифилис
При приобретенном сифилисе входными воротами инфекции служат слизистые оболочки и кожа. За несколько часов возбудитель достигает регионарных лимфатических узлов и быстро распространяется по всему организму. В результате эндотелий мелких кровеносных сосудов пролиферирует и выбухает, что ведет к облитерирующему эндартерииту. Заживление происходит с формированием рубцовой ткани. На поздних стадиях сифилиса развивается гиперчувствительность к Т. pallidum, приводящая к образованию гуммозных изъязвлений и некрозу. Воспалительные изменения могут стихать, несмотря на прогрессирующие поражения внутренних органов, особенно сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.
Центральная нервная система рано вовлекается в инфекционный процесс: уже во вторичный период сифилиса более чем у 30% больных обнаруживаются аномалии. В течение первых 5—10 лет после заражения поражаются в основном сосуды и оболочки мозга - развивается менинговаскулярный нейросифилис; позже затрагивается паренхима головного и спинного мозга (паренхиматозный нейросифилис). Вовлечение в патологический процесс коры и оболочек головного мозга приводит к прогрессивному параличу. Поражение задних столбов и узлов спинного мозга вызывает спинную сухотку.
Заражение обычно происходит половым путем, включая орально-генитальный и ректальный контакты, а также иногда при поцелуях или тесном телесном соприкосновении. Наибольшую опасность в эпидемическом отношении представляют нелеченые больные с кожными проявлениями первичного или вторичного сифилиса. В ранний скрытый период заболевание потенциально контагиозно во время рецидивов поражения кожи и слизистых, в поздний скрытый период — нет. Третичный сифилис не заразен. Перенесенное заболевание не оставляет стойкого иммунитета, поэтому в дальнейшем возможна реинфекция, особенно если лечение проводилось на ранних стадиях болезни.
Инкубационный период первичного сифилиса варьирует от 1 до 13 недель, обычно составляя 3—4 недели. Заболевание может проявиться на любом этапе, без признаков предшествующих стадий, через большой промежуток времени после заражения. Иногда сифилис трудно диагностировать, так как для него характерно разнообразие клинической симптоматики. При сопутствующей ВИЧ-инфекции течение сифилиса может ускориться, однако пока недостаточно наблюдений, чтобы определить, как часто это происходит.
Первичный период сифилиса. Первичная сифилома, или твердый шанкр, без лечения, как правило, развивается и заживает в течение 4-8 недель. В месте инфицирования образуется красная папула, которая вскоре изъязвляется с образованием безболезненной, обычно единичной (реже множественной) язвы с плотным основанием. Она не кровоточит, но при ее механическом раздражении появляется прозрачное серозное отделяемое, содержащее Т. pallidum. Язву может окружать красный ободок. Регионарные лимфатические узлы обычно увеличены, плотные, но безболезненные (в том числе при пальпации), не спаянные между собой. У мужчин первичная сифилома располагается на половом члене, в области анального отверстия или в прямой кишке; у женщин — на половых губах, на шейке матки или в промежности. Шанкр бывает также на коже и слизистой оболочке аногенитальной области, на губах, языке, слизистой ротовой полости, миндалинах, коже пальцев, реже — на других частях тела, сопровождаясь нередко столь незначительными симптомами, что их просто не замечают.
Вторичный период сифилиса. Кожные высыпания появляются обычно через 6-12 недели после заражения и достигают наибольшего развития через 3—4 месяцев. В этот период около 25% больных имеют заживающий твердый шанкр. Кожные высыпания вскоре проходят или же держатся месяцами. В отсутствие лечения они нередко исчезают, но через несколько недель или месяцев могут возникнуть вновь. Более чем у 80% больных поражены кожа и слизистые, у 50% наблюдается генерализованное увеличение лимфатических узлов, примерно у 10% затрагиваются глаза (увеит), кости (периостит), суставы, оболочки мозга, почки (гломерулит), печень и селезенка. Часто встречаются слабо выраженные общие симптомы — недомогание, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, ноющая боль в костях, а также лихорадка, анемия, желтуха, альбуминурия, ригидность затылочных мышц. В этот период иногда развивается острый сифилитический менингит, сопровождающийся головной болью, ригидностью затылочных мышц, поражением черепно-мозговых нервов, глухотой и иногда отеком диска зрительного нерва.
Сифилитические кожные высыпания могут выглядеть как проявления различных кожных заболеваний. Они, как правило, расположены симметрично и более выражены на ладонях и подошвах. Вторичные сифиломы обычно имеют вид высыпаний разного характера или чешуек округлой формы, располагающихся группами и склонных к слиянию и уплотнению; зуд обычно не наблюдается. У чернокожих больных отдельные высыпания пигментированы, у белых они розовые или бледно-красные. Вторичные сифиломы со временем проходят без рубцов, но в некоторых случаях на их месте остаются участки гипер- или депигментации.
Слизистые оболочки нередко поражаются с формированием округлых пятен (пятнистый сифилид), часто серо-белых с красным ободком. Они наблюдаются главным образом в ротовой полости; на нёбе, в глотке и гортани; на головке полового члена, на вульве; в анальном отверстии и прямой кишке. Папулы, развивающиеся на кожнослизистой кайме и на влажных участках кожи, гипертрофируются, уплощаются и становятся тускло-розовыми или серыми; эти образования, называемые широкими кондиломами, высококонтагиозны. Нередко встречается очаговое выпадение волос (alopecia areata).
Часто наблюдается генерализованное увеличение шейных, затылочных, окологлоточных, локтевых, подмышечных и паховых лимфатических узлов, которые становятся плотными, но не болезненными и не спаянными между собой. Может прощупываться увеличение печени и селезенки.
Скрытый (латентный) период сифилиса. В ранний скрытый период (менее 2 лет после заражения) могут наблюдаться рецидивы контагиозных кожно-слизистых высыпаний. Позже они развиваются редко, и человек выглядит здоровым. Скрытый сифилис может спонтанно разрешиться через несколько лет или сохраняться на протяжении всей жизни больного. В отсутствие лечения приблизительно в 30% случаев развивается поздний, или третичный, сифилис, иногда через многие годы после заражения.
Поздний, или третичный, период сифилиса. В этот период клинически выделяют: 1) доброкачественные сифилитические поражения кожи, костей и внутренних органов; 2) поражения сердечно-сосудистой системы; 3) нейросифилис.
Проявления доброкачественного третичного сифилиса, как правило, развиваются через 3-10 лет после заражения. В настоящее время благодаря антибиотикам они почти не встречаются. Типичное проявление третичного сифилиса — это гумма (хроническая гранулематозная реакция с последующим некрозом и фиброзом). Гуммы обычно бывают одиночными, но возможна гуммозная инфильтрация органа или ткани. В первом случае имеется участок некроза, окруженный грануляционной тканью. Гуммы безболезненны; они медленно увеличиваются в размерах и потом постепенно заживают с образованием рубца. Такие поражения могут возникать в толще собственно кожи, проявляясь узелковыми, язвенными или чешуйчатыми высыпаниями; или в подкожной клетчатке (подкожная гумма, или гуммозный сифилис), и тогда образуется язва с приподнятыми над поверхностью кожи краями и шелушащимся блестящим дном. Разрешение происходит с формированием характерного рубца, напоминающего папиросную бумагу. Нередко они наблюдаются в подслизистом слое (особенно нёба, носовой перегородки, глотки и гортани), приводя к разрушению тканей с перфорацией нёба или носовой перегородки. Наиболее часто гуммы встречаются на ногах сразу ниже колена, на верхней части туловища, волосистой части головы, но бывают и в любом участке организма, включая желудок, легкие, печень, яички, сосудистую оболочку глаза.
Диффузная гуммозная инфильтрация поражает язык и приводит к развитию хронического интерстициального глоссита с глубокими трещинами. В дальнейшем нередко происходит малигнизация.
Доброкачественные сифилитические поражения костей в третичный период представлены периоститом с образованием костной ткани либо остеитом с ее деструкцией. Больные жалуются на глубокие сверлящие боли, усиливающиеся в ночное время. Если патологический процесс протекает поверхностно, то можно обнаружить бугорок или припухлость.
Поражение сердечно-сосудистой системы представлено аневризмой восходящей аорты, сужением устья коронарных артерий, недостаточностью аортального клапана, что обычно развивается через 10—25 лет после заражения.
Симптоматический нейросифилис проявляется разнообразными клиническими синдромами, которые развиваются примерно у 5% нелеченых больных. Ему, как правило, предшествует бессимптомный нейросифилис, который обнаруживается приблизительно в 15% случаев диагностированного скрытого сифилиса, 12% - сифилитического поражения сердечно-сосудистой системы, 5% - доброкачестенного третичного сифилиса. Менинговаскулярный нейросифилис. Когда затронут головной мозг, наблюдаются головная боль, головокружение, снижение способности к концентрации внимания, утомляемость, бессонница, ригидность затылочных мышц, нарушения зрения («пелена перед глазами»), иногда спутанность сознания, эпилептиформные припадки (как при эпилепсии), отек диска зрительного нерва (влияет на остроту зрения), афазияя (расстройство речи), моно- и гемиплегия (слабость конечностей). При базальном менингите развиваются паралич черепно-мозговых нервов и патологические изменения зрачка. Когда затронут спинной мозг, наблюдаются слабость и гипотрофия мышц плечевого пояса и верхних конечностей, медленно прогрессирующая спастическая параплегия с расстройствами мочеиспускания и в редких случаях поперечный миелит (воспалительное заболевание спинного мозга) с внезапной вялой параплегией (паралич обеих конечностей) и утратой регуляции сфинктеров.
Паренхиматозный нейросифилис. Прогрессивный паралич, или dementia paralytica, встречается, как правило, у 40-50-летних больных. Обычно он развивается незаметно и проявляется изменениями поведения. При этом могут наблюдаться судороги, афазия или преходящий гемипарез, но чаще бывают повышенная раздражительность, снижение способности к концентрации внимания, нарушение памяти и интеллекта, головные боли, бессонница или утомляемость и сонливость. Больной становится неряшливым и неопрятным. Могут наблюдаться эмоциональная неустойчивость, астения, депрессия, мегаломания с неадекватной самооценкой.
При физикальном исследовании выявляются тремор (непроизвольно возникающее дрожание) мышц рта, языка, вытянутых рук и всего тела; патологические изменения зрачка; дизартрия (расстройство членораздельной речи); усиление сухожильных рефлексов и в отдельных случаях разгибательные рефлексы стоп. Почерк становится нетвердым и неразборчивым. В результате повреждения задних столбов спинного мозга возникает спинная сухотка (tabes dorsalis, табес, локомоторная атаксия), проявляющаяся болью, атаксией(расстройство координации движений), нарушениями чувствительности, утратой сухожильных рефлексов. Патологический процесс вначале развивается медленно и незаметно. Первым и наиболее характерным симптомом являются эпизодически возникающие сильные сверлящие (молниеносные) боли в ногах. Позже появляется неустойчивость походки, усугубляющаяся в темноте. Больной передвигается, широко расставляя ноги, при этом он может испытывать ощущение «ходьбы по поролону», сопровождающееся гиперестезией (повышенная чувствительность) и парестезией (ощущение онемения). Утрата чувствительности мочевого пузыря приводит к задержке мочеиспускания, недержанию мочи и рецидивирующим инфекциям. Часто бывает импотенция.
При спинной сухотке больной в большинстве случаев истощен и имеет характерное табетическое лицо с печальным выражением. Возможна первичная атрофия зрительного нерва. При осмотре заметна гипотония мышц ног, ослабление или утрата сухожильных рефлексов, нарушение вибрационной чувствительности и чувства положения суставов, атаксия, отсутствие глубокой болевой чувствительности. Мочевой пузырь часто увеличен, что заметно при пальпации.
Висцеральные кризы проявляются пароксизмальными болями в различных органах, наиболее часто встречаются желудочные кризы, сопровождающиеся рвотой, а также приступы, затрагивающие мочевой пузырь, прямую кишку и гортань. На поздних стадиях заболевания в результате гипестезии кожи или тканей вокруг суставов развиваются трофические язвы. Они бывают на подошвах, проникая глубоко и захватывая кости. Обычным проявлением является артропатия Шарко — безболезненная дегенерация суставов с выбуханием костей и нарушением объема движений.
Надо иметь ввиду, что результаты реагиновых тестов становятся положительными не ранее чем через 3—6 недели после заражения. Поскольку твердый шанкр обычно образуется раньше, ранние отрицательные результаты серологической диагностики сифилиса не исключают заболевания. Прежде чем исключить диагноз сифилиса у пациентов с поражением половых органов невыясненной этиологии, необходимо повторить реагиновые тесты с 2-недельным интервалом в течение первых 6 недель. Результаты трепонемных тестов обычно становятся положительными через 3—4 недели после заражения и остаются такими многие годы, невзирая на эффективное лечение.
Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ). Во всех случаях сифилиса, кроме ранних (менее 1 года), перед началом лечения рекомендуется исследовать СМЖ, чтобы исключить нейросифилис.
Немедленная диагностика первичного сифилиса основывается на обнаружении Т. pallidum при темнопольной микроскопии отделяемого твердого шанкра. Если первые результаты отрицательны, следует повторить исследование и провести серологические анализы. В некоторых случаях для выявления Т. pallidum необходимы пункция лимфатических узлов и анализ аспирата, особенно если после применения местных антисептиков и антибиотиков количество трепонем в отделяемом твердого шанкра стало ниже определяемого уровня.
При наличии язвенных поражений половых органов все язвенные поражения половых органов следует считать сифилитическими, до тех пор пока не будет доказано обратное.
При первичном или вторичном сифилисе следует объяснить больному смысл лечебных мероприятий. Всех лиц, имевших половые контакты с больным за последние 3 месяца (при первичном сифилисе) или за 1 год (при вторичном сифилисе), нужно обследовать, лечить и информировать о том, что они могут быть заразными и не должны вступать в какие бы то ни было половые сношения до тех пор, пока не будет проведено обследование и лечение как их самих, так и половых партнеров.
До начала лечения больному следует объяснить необходимость регулярного повторения анализов для того, чтобы убедиться в стойком выздоровлении. Обследования и количественные реагиновые тесты нужно проводить через 1, 3, 6 и 12 месяцев после окончания лечения или до тех пор, пока не будут получены отрицательные результаты (в последнем случае длительность наблюдения за больным все равно не должна быть меньше 12 месяцев). При успешном лечении сифилитические поражения быстро ликвидируются и титры в серологических тестах падают; результаты реагиновых тестов становятся отрицательными обычно через 9—12 мес. Через 1 год после начала наблюдения делают анализ СМЖ. Серологические и клинические рецидивы встречаются редко, однако иногда они бывают через 6—9 месяцев, причем наиболее часто поражается нервная система. При рецидиве сифилиса необходим повторный курс лечения с более интенсивным применением антибиотиков, но при этом следует учитывать и исследовать возможность реинфекции. Если все клинические и серологические методы дают удовлетворительные результаты на протяжении 2 лет после окончания лечения, то пациента можно заверить в полном и стойком излечении и нужда в дальнейшем наблюдении отпадает.
Всем больным сифилисом рекомендуется пройти исследование на ВИЧ-инфекцию. При отрицательных результатах такого анализа его повторяют через 6 месяцев, чтобы выявить заражение, происшедшее одновременно с сифилисом. При положительных результатах нужно исследовать СМЖ.
Больные скрытым сифилисом должны находиться под наблюдением и проверяться через 3, 6, 12, 18 и 24 месяцев после окончания лечения; в случае постоянно положительных серологических реакций необходимы постоянные ежегодные обследования. Прогноз благоприятный. Больные доброкачественным третичным сифилисом должны обследоваться через регулярные промежутки времени после окончания лечения, а при сифилитическом поражении сердечно-сосудистой системы — на протяжении всей жизни.
При бессимптомном нейросифилисе СМЖ необходимо исследовать каждые 6 месяцев до тех пор, пока результаты не будут соответствовать норме в течение 2 лет; при изменении ее состава следует делать анализ каждые 3 месяца до нормализации результатов и далее ежегодно в течение 2 лет. Спинная сухотка обычно прогрессирует независимо от лечения. Нужно обращать особое внимание на инфекции мочевых путей.
[font=\"Arial\"]ТРИХОМОНИАЗ[/font]
Возбудителем этого заболевания является жгутиковое простейшее Trichomonas vaginalis. Эти микроорганизмы обнаруживаются в мочеполовом тракте как мужчин, так и женщин, но чаще встречаются у последних (заражены около 20% женщин репродуктивного возраста), вызывая вагинит, уретрит и, возможно, цистит. У мужчин обнаружить Т. vaginalis сложнее; они, вероятно, служат причиной уретрита, простатита и цистита. В некоторых регионах от 5 до 10% всех случаев уретрита у мужчин имеют трихомонадное происхождение. Большинство зараженных мужчин являются бессимптомными носителями, которые, однако, могут заражать своих половых партнеров.
У женщин заболевание обычно начинается с появления обильных зеленовато-желтых пенистых выделений из влагалища, сопровождающихся раздражением и чувством жжения в области вульвы, промежности и бедер и дизурией. Порой выделения бывают незначительными, часто болезнь протекает бессимптомно (носительство) в течение длительного времени, хотя симптомы могут появиться в любой момент. Трихомониаз часто сочетается с гонореей. В тяжелых случаях развивается воспаление вульвы и промежности с отеком половых губ. Стенки влагалища и слизистая оболочка шейки матки, как правило, не изменены, но могут наблюдаться точечные красные пятна или немногочисленные выделения на своде влагалища. Изредка бывают осложнения, включая бартолинит, скинеит и цистит.
У мужчин заболевание протекает обычно бессимптомно. Иногда отмечается появление преходящих пенистых или гнойных выделений из уретры с дизурией и учащением мочеиспускания, как правило, рано утром; слабое раздражение мочеиспускательного канала и спорадические выделения в области его наружного отверстия; чувство дискомфорта в промежности или более глубоко в тазовой области. Осложнения - эпидидимит и простатит.
Необходимо выявить и провести лечение всех лиц, имевших половые контакты с больным, а тот должен воздерживаться от половых сношений до подтвержденного излечения.
[font=\"Arial\"]ВЕНЕРИЧЕСКИЙ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ[/font]
(Венерическая лимфопатия; паховая лимфогранулема; паховый лимфогранулематоз (ПЛГ); болезнь Никола—Фавра; подострый паховый гнойный микропороаденит; венерический риккетсиоз; вирусная венерическая лимфогранулема; тропический бубон; четвертая венерическая болезнь)
Передающееся половым путем заболевание, вызываемое Chlamydia и характеризующееся преходящим первичным поражением с последующим гнойным лимфангитом и тяжелыми местными осложнениями.
Инкубационный период составляет 3—12 суток или более. Первичное поражение представляет собой маленький мягкий пузырек, который быстро изъязвляется, вскоре заживает и может остаться незамеченным больным. Как правило, первым симптомом заболевания служат односторонние увеличение и болезненность при пальпации паховых лимфатических узлов. Процесс прогрессирует с формированием массивной болезненной флуктуирующей опухоли, спаянной с подлежащими тканями. Кожа над ней воспалена. В результате могут образоваться множественные свищевые ходы с гнойным или кровянистым отделяемым. Заживление происходит с формированием рубца, однако свищи могут рецидивировать, поражение представлено безболезненным, ярко-красным (цвета сырого мяса) узелком, который медленно разрастается в округлую возвышающуюся бархатистую гранулематозную массу. Очагами инфекции являются: половой член, мошонка, паховая и бедренная область у мужчин; вульва, влагалище, промежность у женщин; анальное отверстие и ягодичная область у мужчин-гомосексуалистов; лицо у представителей обоих полов. Прогрессирует медленно, однако в конце концов может оказаться пораженной вся поверхность наружных половых органов. Выздоровление также происходит медленно с формированием рубца. Часто бывает суперинфекция, которая может вызвать обширную деструкцию тканей. В запущенных случаях возможны анемия, кахексия (общее истощение организма) и летальный исход. Иногда наблюдается гематогенное распространение инфекции в кости, суставы, печень.
Результаты лечения должны проявиться через неделю, однако для того, чтобы свести до минимума возможность рецидива, терапию надо продолжать 3 недели или до заживления очагов поражения. Требуется выявить и тщательно обследовать лиц, имевших половые контакты с пациентом. После успешного клинического излечения следует в течение 6 месяцев продолжать наблюдение, включая серологический тест на сифилис.
[font=\"Arial\"]ГЕН